Registratieformulier Pro-Mailservice

Vul onderstaande gegevens in om een Pro-Mailservice account aan te vragen.

Let op indien je zelf zorgdraagt voor de verspreiding van de brieven dan hoef je dit formulier niet in te vullen. Stuur dan een mail naar mailing@sanday.com en dan nemen wij z.s.m. contact op.

Gegevens huisartsenpraktijk

Praktijk AGB-code

Onderstaande NAW-gegevens worden gebruikt in het retouradres op de brief.

Naam huisartsenpraktijk

Postcode

Huisnummer

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

HIS-leverancier

Gegevens contactpersoon

Geslacht

Voorletters

Achternaam

E-mail

Telefoon

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacyverklaring